商業險能否替代工傷保險?

作者:劉波 來源:《鐘吾律師》第七期 發布時間:2014-07-31 16:41:18 點擊數:
導讀:商業險能否替代工傷保險?目前,我市全體職工社會保險繳納比例雖然已經大幅提升,但仍有不少企業未給員工繳納社會保險。原因很多,概括起來有以下幾種:1、員工流動性大,很多在建筑工程類企業工作的員工是日結工資性…

                   商業險能否替代工傷保險?

目前,我市全體職工社會保險繳納比例雖然已經大幅提升,但仍有不少企業未給員工繳納社會保險。原因很多,概括起來有以下幾種:1、員工流動性大,很多在建筑工程類企業工作的員工是日結工資性質,這個活干完了可能就去別家了,并不固定,給他們上社保比較麻煩,每個月公司社保名單都需大量增減;2、有不少員工不愿意承擔社保個人部分的費用,明確要求不上社保;3、有些企業認為單位社保繳費負擔大以致成本增加,利潤減少。以宿遷市2012年發布的最新職工社保最低繳費基數1794元/月計,用人單位承擔的社保費用每人每月560元左右(用人單位承擔的部分占到職工實際工資的30%左右),以一個50人的中小型企業計算,即使都以最低基數繳納,每月費用也要在28000元左右,全年超過33萬。而實際很多單位員工的收入是大大超出1794元/月的,如果按實際收入繳納社保,費用將更多,企業每每算到這,就不想為員工繳社保了。

但是,建筑、工程類、化工類等高危行業作業風險比較大,職工容易發生工傷。而一旦發生此類意外事故,企業又沒有為受傷員工繳納社保的話,就要承擔全部的賠償責任。舉個例子,一名32歲的員工即使是10級傷殘,按宿遷市宿城區2012年度職工平均工資2831元/月計算,企業承擔的賠償費用也要在5萬元左右,這個費用還不包括醫療費、停工留薪費、護理費、營養費等等。面臨如此風險,好些企業將目光投向商業保險,如團體意外險、雇主責任險,希望通過購買此類商業保險,起到利益最大化的目的:1、降低企業風險;2、減少成本支出(相對社保投入);3、拉近與員工關系,營造相對和諧的勞資關系。那么,在實際操作過程中,商業險真的會像那些保險員向企業推銷時說的所謂“低投入,高保障”嗎?筆者希望通過下面的分析來幫助企業認清這個問題。

 首先,我們通過一個圖表來直觀地認識三種保險之間的異同之處。【圖表中的費用以一家宿城區建筑工程企業A公司(50名員工,平均工資2000元/月)為模型,兩種商業保險險分別投保最高額30萬進行計算,社保部分僅計算工傷保險】

 

 項目

工傷保險

雇主責任險

團體意外險

是否強制繳納

是(不繳或少繳的面臨行政處罰和勒令補繳)

承保機構

社保部門

財產保險公司

人壽保險公司

保障范圍

1、在工作時間和工作場所內,因工作原因受到事故傷害的;2、工作時間前后在工作場所內,從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的;3、在工作時間和工作場所內,因履行工作職責受到暴力等意外傷害的;4、患職業病的;5、因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的;6、在上下班途中,受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的;7、法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。

職工有下列情形之一的,視同工傷:

1、在工作時間和工作崗位,突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的;2、在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的;3、職工原在軍隊服役,因戰、因公負傷致殘,已取得革命傷殘軍人證,到用人單位后舊傷復發的。

參照工傷保險

在保險期間內,被保險人因遭受意外傷害事故導致身故(事故發生之日起180 日內)、殘疾、燒燙傷或在醫院接受治療的,保險人按照保險合同約定承擔保險責任。(請注意,如果沒有達到燙傷/燒傷、傷殘級別或者死亡的,一般不屬于保險責任)

免賠免責條款

1、故意犯罪的;2、醉酒或者吸毒的;3、自殘或者自殺的

根據保險合同約定免賠免責條款,遠遠多于工傷保險條例規定

根據保險合同約定免賠條款,遠遠多于工傷保險條例規定

一年費用

12000元【2000元/月X1%(建筑行業費率一般為1%)X12個月X50人】

55000元【每人每年1100元X50人】

30000元【每人每年600元X50人】

傷殘賠償項目

1、治療費用(符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準)

2、伙食補助費、交通食宿費

3、定殘后確認需要護理的護理費

4、輔助器具費(需勞動鑒定能力委員會確認)

5康復治療費(需機構組織專家評定)

6、一次性傷殘補助金

7、1-4級傷殘有傷殘津貼

8、一次性工傷醫療補助金

1、治療費用(符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準)

2、傷殘賠償金

3、誤工費(受傷員工前12月平均工資,最多賠365天)

4、法律費用

1、治療費用

2、傷殘賠償

3、住院津貼(每次最多60天,累計不超過90天)

死亡賠償項目

1、喪葬補助金(6個月上年度統籌地區平均職工的工資)

2、供養親屬撫恤金(因工死亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬)

3、一次性工亡補助金(全國城鎮居民人均可支配收入20倍)

1、按每人保險最高限額賠償(30萬封頂)

1、按每人保險最高限額賠償(30萬封頂)

賠償數額

無限額、無免賠(按規定據實賠償,上不封頂)

各項目分別都有限額且整體賠償不能超出單人總限額、有免賠

各項目分別都有限額且整體賠償不能超出單人總限額、一般有免賠

是否包括職業病

上面的表格大致反應了每種保險的特點和性質。從險種本身來講,社會保險是國家規定的強制性社會險種(2011年7月1日實施的《社會保險法》明確規定,用人單位和從業人員必須參加社會保險),雇主責任險和團體意外險則是商業險,并無強制性。從保障對象來看,工傷保險的保障對象、受益人是員工個人;雇主責任險所保障的是雇主,即針對企業、公司根據中國現行的勞動法律法規的規定,應當承擔對員工的經濟賠償責任的保障,受益者為雇主;而團體意外險保障的是公司員工因意外所造成傷害獲得醫療救治和經濟賠償的利益,被保險對象及受益者是員工個人。那么,在遇到具體的工傷或者工亡事件時,這三個保險的單獨保障力度有多大,單位的保險投入與責任轉嫁的比率有多少呢?我們在上述表格各個保險參保假設之基礎上,以A公司2013年度共發生一起31歲員工七級工傷和一起35歲員工工亡事故為例,做個比較。考慮到有些企業認為現在社保是要求五險合一,不能單繳工傷保險,即使是單論工傷,從企業角度考慮,也應該按照社保整體繳納費用來作為成本基數考慮,我們暫不討論這個觀點是否正確,就以A公司一個年度單位社保繳納全部費用作為工傷保險的成本來做計算,看看結果如何。

 項目

工傷保險

雇主責任險

團體意外險

一年費用(成本)

360000元社保費用,其中工傷保險費為12000元

55000

30000

工傷事故

詳情

31歲員工工作時不慎被機器割傷耳朵,致左耳廓缺失四分之三,認定了工傷并經勞動能力鑒定委員會鑒定為七級傷殘,住院和定殘后不需要特殊護理。治療花費50000元,共住院50天,社保機構確認因治療需要,前往省醫院接受治療花費交通食宿費1000元。評殘時間6個月。

七級工傷保險賠償額

1、治療費50000元

2、伙食補助費1000元(住院50天,伙食補助費20元/天)

3、交通食宿費1000元

4、一次性傷殘補助金26000元(2000元/月X 13個月)

5、一次性工傷醫療補助金116071元(41個月X 2831元/月)

總計:194017元

1、治療費20000元(醫療費20000元封頂)

2、誤工費11540元(2000元/月X 6個月-5天免賠期)

3、傷殘賠償金90000元(300000 元X 30%)

 

總計:121540元

1、治療費20000元(醫療費20000元封頂)

2、傷殘賠償金30000元(300000 元X 10%)

3、住院津貼2250元(50元X 45天,5天免賠期)

 

 

總計:52250元

工傷事故保險為單位轉嫁責任數額

194017

121540

20000

僅轉移醫療費風險

七級工傷單位賠償額

1、停工留薪費12000元(2000元/月X 6個月)

2、一次傷殘就業補助金32000元(2000元/月X 16個月)

 

 

 

 

 

 

總計:44000元

1、治療費30000元

2、伙食補助費1000元

3、交通食宿費1000元

4、一次性傷殘補助、就業補助、醫療補助金84017元

5停工留薪費460元

 

總計:116477元

1、治療費30000元

2、伙食補助費1000元

3、交通食宿費1000元

4、一次性傷殘補助金26000元

5、一次性工傷醫療補助金116071元

6、停工留薪費12000元

7一次傷殘就業補助金32000元

總計:218017元

工亡事故

詳情

35歲員工工作時不慎死亡,確認為工亡,家中兩名未成年雙胞胎子女,8歲。妻子有工作,每月收入800元,員工父母有退休金。

工亡保險賠償

1、喪葬補助金16986元(2831元/月X 6個月)

2、供養親屬撫恤金最少為144000元(600元/月X 12個月X 10年X 2人)(兩名未成年子女需撫恤金供養)

3、一次性工亡補助金491300元(20倍上一年度全國城鎮居民人均可支配收入,2012年為24565元)

總計:652286元

1、死亡賠償金300000元(30萬封頂)

 

 

 

 

 

 

總計:300000元

1、死亡賠償金300000元(30萬封頂)

 

 

 

 

 

 

總計:300000元

工亡事故保險為單位轉嫁責任數額

652286

300000

0

工亡單位賠償額

法定賠償義務無

 

 

 

 

 

總計:0元

1、喪葬補助金16986元

2、供養親屬撫恤金最少為144000元

3、一次性工亡補助金191300元

總計:352286元

1、喪葬補助金16986元

2、供養親屬撫恤金最少為144000元

3、一次性工亡補助金491300元

 

總計:652286元

2013年度保險總計賠償額

846303

421540

352250

2013年度保險為單位轉嫁風險數額

846303

421540

20000

2013年度單位工傷事故總計賠償額

44000

468763

870303

2013年度單位工傷賠償+保險支出費用總計

404000

實際工傷類支出為56000元

523763

900303

結合表格我們來看看單位投保的各保險轉嫁單位賠償責任的效果:

1、社保一年費用為360000元,轉嫁單位賠償責任金額為846303元,每一元投入的轉嫁效益比為2.821,但實際社保中工傷保險費僅為12000元,效益比應為70.5。另外社保未能轉嫁的單位賠償責任為44000元,社保轉嫁數額占總數額的95%暨95%的單位責任已由社保代為承擔,單位自行承擔5%;

2、雇主責任險一年費用為55000元,轉嫁單位責任金額為468763元,效益比為8.522,但未能轉嫁責任為468763元,轉嫁數額占總數額的52.7%,單位自行承擔47.3%;

3、團體意外險一年費用為30000元,轉嫁單位責任金額為20000元,效益比為0.667.未能轉嫁單位責任為879393元,轉嫁數額占總數額的2.2%,單位自行承擔97.8%。

總體來看,工傷保險無論從轉嫁效益比和轉嫁比例來看,完勝其他兩種商業險。工傷保險保障性最強,保的項目最多,最全面,而且待遇最優。它不僅僅是一次性的經濟補償,而是對傷殘、死亡者全過程的保障。況且工傷保險給付條件最寬,工傷認定范圍寬,工傷評殘起點低,范圍大。凡是因工傷殘的,均有相應待遇。

在這里要向大家解釋一下,為什么團體意外險賠付的只比雇主責任險少幾萬元,卻僅為單位減少了20000元的賠償責任。因為在雇主責任保險中,保險人的賠償是代替被保險人(雇主)履行了應盡的賠償責任的一部分或全部。團體人身意外傷害險中,保險人根據條款對被保險人進行給付,但這種給付并不能免除或減少投保的單位或雇主對被保險人應盡的賠償責任。從法律上講,得到團體意外險給付的職工仍有根據法律向雇主行使要求賠償的權利,通俗地講,如發生工傷,意外險賠償職工可得,工傷賠償職工也有權獲得。從替代風險降低企業成本角度看,在發生工傷的情況下,雇主責任險是明顯優于團體意外險的,可以有效將企業應付的賠償費用部分或者全部轉嫁掉。當然,如果從保障員工權益和福利角度來看,團體意外險將使員工獲得更多的賠償而且保障范圍也比雇主責任險大。

上面僅僅是從保險支出和賠償數額角度做對比,在實際操作過程中,賠償范圍、免責條款、免賠限制也是關系到實際效果的重要環節。工傷保險賠償范圍廣,免責條款很少,只有三條,無免賠限制。而兩種商業保險的免責條款洋洋灑灑幾十條,很多專業術語得仔細琢磨加上專業人員的詳細解釋才能明白,而且還有免賠限制,通常商業險500元以下的醫療費免賠,五天之內誤工費免賠,五天之內住院津貼免賠。尤其是涉及到傷殘認定這塊,雇主責任險還好,參照的是《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準》,與工傷保險無區別。但團體意外險參照的卻是1998年由中國人民銀行制定的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》,《比例表》關于殘疾等級、殘疾程度僅分為7級34項,且主要集中于肢體殘疾,相對于《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準》的十級572個條目,少的可憐。也就是說,團體意外險將大部分傷殘排除在賠償范圍之外。筆者認為《比例表》制定的初衷是為了規范人身保險殘疾程度的核定、統一殘疾程度核定標準、便于費率測算、約束保險公司給付行為,但是實踐中,保險公司出于減少風險、增加盈利的目的,已經將其演變為拒絕賠償、約束消費者權利的手段,一旦事故傷害在《比例表》中找不到明確的對應級別,保險公司一律拒賠。雖然近年來包括法院、律師等各界人士頻頻向保監會提出建議,建議盡快制定新的《比例表》,使之與現實生活中的諸多人身損害情況對接,同時對賠付標準和賠付比例進行明確,適應不斷出現的新情況、新問題。保監會也與人民銀行等部門研究過,但阻力很大,15年了,至今沒有一個明確的修訂意見。從這點講,單位在準備投保團體意外險的時候一定要多加考慮,雖然現在有些保險公司對傷殘賠付等級進行了擴展,從七級擴展到十級,但賠付比例很低,一般十級僅為保額的2.5%,30萬保額的話也就賠7500元。

     可以看出,社保無論從賠付力度、賠付廣度、投入效益比各方面來講都是商業保險無法比擬的,而且社保是國家強制險,單位必須為員工繳納,單位不繳納的話是要面臨行政處罰風險的,這塊其實也是應該放到單位風險責任中去與商業險計算和比較的。社會保險法規定:“1、用人單位不辦理社會保險登記的,由社會保險行政部門責令限期改正;逾期不改正的,對用人單位處應繳社會保險費數額一倍以上三倍以下的罰款,對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處五百元以上三千元以下的罰款;2、用人單位未按時足額繳納社會保險費的,由社會保險費征收機構責令限期繳納或者補足,并自欠繳之日起,按日加收萬分之五的滯納金;逾期仍不繳納的,由有關行政部門處欠繳數額一倍以上三倍以下的罰款。”也就說,用人單位不僅得繳社保,還得足額按時繳納。我們算一筆帳,還是A公司,如果2013年一年不繳納社保,看似省了360000元,但如果社保部門查處的話,不僅要補繳保險,還要被處以最少360000元的罰款。不僅沒省錢,反而多花錢,況且又出了工傷事故的話,賠償責任得由單位自己承擔,里外算下來,你就是買200萬保額的商業險也彌補不回損失。

  綜上,筆者認為,企業如果真的想節省成本,控制工傷風險,促進勞資關系,要做到以下幾個方面:1、加強企業管理,建立健全管理制度,嚴格規范工作操作流程,杜絕違規操作;2、加強職工技能培訓和紀律培訓,樹立安全生產觀念;3、加強監督,制定詳細的獎懲措施,從內部降低工傷風險;4、建立健全危機處理流程及應急搶救措施并熟練掌握;5、依法為員工購買社保,保護員工,降低風險。在此基礎上,如果為了進一步降低工傷賠付方面的風險,可以購買雇主責任險作為工傷保險的有利補充,如果為了更好地保障員工利益、增加員工福利,可以購買團體意外險,為員工增加保障范圍和收益。

    商業險無法替代社會保險,但作為社會保險的有利補充,能夠更好的降低企業風險,保障員工權益,和諧勞資關系。


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